姚光弼教授

2008亚洲乙肝指南与上一版有何变化？

主持人：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天是“乙肝希望之路”系列访谈第四期，请到的嘉宾是上海静安区中心医院的姚光弼教授，跟网友们谈谈“乙肝患者如何建立对疾病的疗效和预期”。

　　姚教授是唯一一位中国大陆参加亚太区肝病学会乙肝指南制定的专家，2008年亚太区肝病年会刚刚召开，其中一个亮点正是新版的亚太肝病学会乙肝指南的发布，作为中国大陆唯一参加指南制定的专家，首先请姚教授介绍一下2008版指南和上一版相比，有哪些新的变化。

姚光弼：亚太区乙肝指南最早于1999年开始讨论，第一版是2000年公布的，2004年也公布了一版，我每次都参加，最近一次是2007年8月在泰国定下来的，除了委员会的成员以外还有多位专家，于今年三月份在韩国首尔的亚太肝病年会上公布，该指南主要是指导亚太地区乙型肝炎的治疗。

乙型肝炎是一个全球性的问题，亚洲比较特殊，是一个高发区。全球大概三分之一乙型肝炎在亚洲，并且有一些特殊性，第一，感染情况同欧洲、美洲的感染是不完全一样的，有三分之一的病人生下来已经感染了，还有绝大多数病人是在婴幼儿期或者儿童期感染，到成人就很少有感染。第二，亚太地区除了澳大利亚、新西兰、日本、韩国等地都是比较贫穷的地区，受到经济的束缚，治疗中要结合本地区病人情况以及当地经济情况，不能完全照搬欧美的方法。

   这次指南对一些特殊病人做了比较详细的描述，比如肝移植病人应该怎么用药，现在替比夫定，拉米夫定都是可以用的；合并感染，如乙型肝炎合并丙型肝炎怎么用药也提出了；患者在用大量的抗癌药物后乙肝病毒被激活，这些病人开始仅仅表面抗体阳性，或者核心抗体阳性，指南指出这些人用抗癌药物前就需要开始用抗病毒药物；此外，怀孕的人用哪些药物？替比夫定影响比较小，拉米夫定也可以考虑，阿德福维酯和恩替卡韦也不适宜的。

   这次的指南中也增加了一些新的药物，核苷酸药物加入了新上市的替比夫定，从三个增加到四个，这四个药物都可以做一线治疗；还有就是干扰素，普通的干扰素已经逐步退出了历史舞台，现在主导的干扰素是长效干扰素，长效干扰素现在有两种。

  更多新的好的药物出现后，病毒就出现变异，继而出现耐药性，本来效果很好后来效果就不好了，这次指南也对耐药性怎样处理以及预防讲得比较详细。如何防止耐药性，第一不要滥用药，要定期观察，一旦耐药要用其他的药配合使用。

主持人：亚太区的肝病防治指南对于中国区的指南有什么指导意义？

姚光弼：中国过去有一个防治方案，2005年中国编制了自己的乙型肝炎防治指南，这个指南的精神同亚太区的指南差别不大，但是我们情况也不同，我们经济比日本差一点，比柬埔寨要好一点，所以我们有所修改，也有一些借鉴。

乙肝不治疗有什么后果？乙肝治疗近期、远期的目标是什么？

主持人：今天访谈的主题是乙肝患者疗效和预期，搜狐健康在2007年末公布了首次乙肝治疗结果，很多患者对乙肝治疗有不正确的预期，那正确的乙肝治疗的目标和终点是什么，阶段乙肝治疗的目标又是什么？

姚光弼：我们首先要了解一下乙型肝炎不治疗的话有什么后果，然后再来谈目标。

乙型肝炎病毒是一种很特殊的病毒，只能在肝脏细胞里繁殖，并不直接致病。归纳起来，一个人如果从出生就得了乙型肝炎，一直到老病情进展可以分成三个阶段：刚刚感染时人和乙肝病毒和平共处，所以现在有非活动性表面抗原、E抗原以及病毒携带者，处于免疫耐受期。

经过十几年，甚至三十年以后人体免疫系统激活了，机体与乙肝病毒开始火拼，病毒在肝脏里面坏死，杀掉一部分，还有一部分杀不掉，在这种情况下叫免疫清除期。

结果是少部分人可以清除，但是不是每个人都清除得很好，最后把病毒控制下来，不要让它过分活动，这个时候叫非活动期。还有少数的病毒，可以反复发作，这个叫再激活。此外，病毒变异造成的结果是活动性肝炎，但是患者的E抗原是阴性的，有一部分人是比较稳定的，甚至可以治愈；一部分情况不好就会变成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。大概有20%的人最后变成肝硬化或者肝癌，有80%的人可以比较稳定甚至可以治愈。

了解了这些情况以后，乙肝的治疗就有了一个明确的方向。所以看病的时候一定要综合思考一下，我们应该了解一下过去什么时候得的病，过去什么情况，现在什么情况，将来有什么发展，医生要看全局。现在很多医生没有全局观。多数病人都是有肝功能不正常的，需要治疗的病人，我们应该采取措施。乙型肝炎发生是病毒和机体免疫功能相互作用，如果相互作用以后肝功能不正常，关键是病毒，所以抗病毒治疗叫釜底抽薪。

好比一个大的锅子里面有很多水，烧开以后有两个办法，一个是加水，降酶疗法就像加水，但是到后期就肝硬化，最关键的是把火拿掉。病毒就好比火，我们现在要让火着不要起来病就好了，根据这个原理，我们的治疗中就是要抑制病毒，而且要持续抑制病毒、有效地持续抑制，最后到了一定程度以后病毒会被消灭掉，所以目前的目标就是要持续有效抑制病毒，达到一个低水平。所以近期治疗的目标是定期的病毒抑制，转氨酶改善，病人症状也好转，同时E抗原阳性的人变成E抗原变成阴性，出现E抗体。

我们不能只看一两年，我们希望看长期的，长期目标乙型肝炎有一部分病人要变肝硬化或者变肝癌，五年、十年达到目标就是防止发生肝硬化或者减少发生肝硬化，或者防止不生肝癌，减少发生肝癌。如果病人没有肝硬化，防止肝癌的希望是很大的，如果是已经有肝硬化可以减少发生肝癌，有效抑制病毒，这样可以提高生存率。还有一个很重要的方面要提高生活质量，要活得开心，能工作，能和别人来往交流，能够参加活动，能够听音乐会，也能够看戏。所以长期目标要改善健康水平，改善生存质量，防止或者减少肝硬化和肝癌的发生。目标应该以抗病毒为主流，但是有近期和远期的目标。

乙肝能不能治愈？

主持人：我们没有提到治愈乙肝，是不是说乙肝不能治愈？调查中很多四成的网友都希望短期内彻底治愈乙肝。

姚光弼：我们要客观的看问题，像我现在高血压控制得很好，我等于没有得高血压，但是不吃药可能还会表现出来。乙型肝炎目前能治愈但是治愈的机会很少，因为病毒在肝细胞里面，病毒进入了肝细胞以后就进行复制，另外病毒本身还有一个模板，这个目前的医学手段清除不掉，我们用干扰素或者拉米夫定或者替比夫定把病毒产生的酶拿掉了，药停了以后这个病毒又跑出来了，所以就需要长期治疗。肝细胞在换代，把病毒替换掉了，身体的抵抗力就出来了。所以现在说完全治愈是不现实的提法，当然有可能但是这个机会不多，所以我们希望达到病人病情的稳定、缓解。

跟乙肝携带者一起吃饭会被传染吗？

主持人：如果达到病人的稳定，这些乙肝患者还是可以正常的工作，学习不受任何影响。

姚光弼：对，10年以前我们就提出了不要歧视乙肝病人，也不要歧视乙肝携带者，招聘也不能歧视表面抗体阳性的人。乙肝携带者以及乙肝患者工作、生活、学习、生孩子都是可以的，而且小孩子一起玩没影响。

  还有我这里讲一下吃饭一般不传染。当初我们提倡分筷吃并不是为了乙型肝炎，而是为了其他的病，比如说胃的幽门螺旋杆菌，这个通过吃饭是传染的，肝炎吃饭一般不传染。一些病人请我吃饭，原则上我不能接受，因为这是不好的，但是真的要吃饭，一起吃我也不怕。

如何评价乙肝抗病毒治疗的疗效？

　　主持人：您刚刚介绍了乙肝治疗目标的时候谈到了首先是抑制病毒，乙肝患者日常中监测HBV DNA、转氨酶等等，这些是评价疗效，和治疗目标有什么关系？

　　姚光弼：抑制病毒就是让乙肝病毒不再繁殖，不繁殖乙肝病毒DNA就少了，血液中DNA的量是用来反应病毒的多少，这个叫病毒量也叫病毒载量，病毒DNA越多说明复制得越厉害，测定病毒有没有复制就根据HBV DNA，所以DNA是最重要的，用药三个月以后病毒载量起码要下降两个LOG，就是减少100倍，目前来说一般的抗病毒药物都可以减少十万倍到一百万倍。

　　比如拉米夫定用了以后乙肝病毒DNA减少接近十万倍，阿德福维酯是一万倍到四、五万倍，替比夫定或恩替卡韦是六次方，就是一百万倍。评价一个药有效最起码能减少一百倍，比如最强的抗病毒药物恩替卡韦用0.5毫克，多于70%的患者病毒可以测不出来，替比夫定的强度也差不多，大概70%的患者测不出病毒，如果用了三个月以后水平还比较高，说明这个药无效。

　　HBV DNA水平下降炎症就少了，转氨酶自然就下来了，经过一定时间后体内免疫功能逐渐加强，如果病人本身是E抗原阳性就可能转为阴性，E抗体阴性也可能变阳性，核苷类药物治疗两年以后约30%的人可以达到这种水平，叫E抗原的血清转换。当然不同的药物有一些差别，替比夫定在核苷类药物中比较有优势。但是每个药和每个人都不同，100%是不太可能达到，但是相对而言时间越长效果越好。

　　主持人：病人转氨酶下降、E抗原血清转换与疗效评价有关吗？

　　姚光弼：达到E抗原血清学转换疗效就比较好，对E抗原阳性的病人治疗以后，E抗原阳性变阴性，E抗体阴性变阳性，再持续用药一年以上复发机会就可以降低到20%。所以我们治疗病人时医生要耐心，而且病人最好始终找一个医生看，可以全过程了解，频繁换医生对患者的治疗也是不好的。

　　主持人：首先是病毒载量下降然后是E抗原血清转换，还有什么评价方法？

　　姚光弼：疗效一看HBV-DNA，二看血清学转换，三看转氨酶，同时肝活检可以看肝脏的病理变化，但是目前国内的患者还不太能接受，另外还有一个就是患者生存质量的评价分析。

慢性乙肝患者何时可以停药？

主持人：对于E抗原阴性的患者停药的标准是什么？

姚光弼：E抗原阳性病人的终点是，患者HBV-DNA测不到或者低水平，E抗原出现血清学转换，这个情况下再继续用药至少一年，如果病情稳定，在这一年里没有波动就可以考虑停药。这时还要继续观察，大概20%的人在一年内可能复发，如果不复发至少每半年查一次。另外慢性肝炎病人一定要每一年查超声波，看是不是癌变。

　　E抗原阴性的患者地中海地区特别多，至少要用药两年到三年，吃药以后HBV-DNA测不出或者很低了，转氨酶也很低或者正常了，再至少吃两年，就可以停药然后继续观察，如果停药以后复发的话再马上用药。停药后随访一年到两年还有50%的复发，所以E抗原阴性的肝炎病人的治疗是比较有难度的。

如何防止核苷类似物耐药性的发生？

主持人：现在临床上的几个核苷酸类似物是不是都要达到两年以上的？

姚光弼教授

姚光弼：乙型肝炎是机体和病毒长期斗争的结果，所以需要长期用药，但是另外一个矛盾出现了，用药时间长就会有耐药的问题。比如说拉米夫定效果不错，但用药以后第一年耐药性15%-20%，第二年40%，第三年60%-70%；阿德福维酯三年的耐药性大于10%；替比夫定耐药性达10%-20%。

　　所以我们就要考虑一个办法，要在耐药出现以前就处理，现在用路线图的概念就是针对这个问题的。每四周测一次HBV-DNA，看到效果不太理想的时候将可能发生耐药性的时候及时加其他的药，那么就不会出现耐药性了，拉米夫定或者替比夫定这两个是同一类的药物，出现耐药性的位点是相交叉的，我们可以加阿德福维酯，病人到12周或者24周效果不太理想的话及时加阿德福维酯，这样三年的耐药性发生率就低于5%。

哪些迹象可以预测患者能达到E抗原的血清转换？

主持人：还有一种您刚刚谈到的刚开始病毒载量的下降，最后达到E抗原的血清转换，有没有临床上早期预测患者什么时候可以达到E抗原的血清转换？

姚光弼：用药后，第一看病毒DNA下降速度快不快，是不是到四周或者八周时就测不出来，如果下降快，E抗原血清学的转换率就高，所以要定期检查。

医患之间的沟通以及初始治疗非常重要

主持人：通过这种方式也可以评测它的疗效。影响患者治疗效果除了药物的因素以外，还有没有其他的一些因素？比如说医患配合？

姚光弼：首先弄清楚病人是不是合并有其他疾病，有没有脂肪肝、糖尿病，现在40岁以上的人脂肪肝很多；另外是否有药物性的肝病，很多病人求医心急，吃各种各样的药物，反而伤了肝，包括中药、保健品都不能乱吃。

　　这些因素排除以后很重要的是医生和病人之间要相互配合，医生在治疗病人以前要告诉病人几点，现在患的乙型肝炎是什么病，现在到什么程度，现在这个药给你什么样的效果，并且告诉病人这个药会有什么不良反应，吃药后应该注意哪些事项，不要喝酒、抽烟等等。病人可以随时随地和医生联系，包括生活上的指导，比如说什么时候能生孩子，能不能喂奶等等。医生应该跟病人建立一个朋友的关系，这是很重要的。

　　另外，现在碰到很多病人在其他医院治疗后，乱吃药，治疗效果不好以后到我这里来，这样要挽救过来很难，所以病人的初始治疗非常重要。

*********************网友问题*********************

网友：我是乙肝大三阳的女性患者，32岁有家族史，06年9月发现转氨酶90，当时医生称不用治疗也可以恢复，但是到07年春节没有恢复，这时候采取了一些保肝治疗，到07年7月份转氨酶恢复正常，但是复查又升到200，这时候医生建议住院治疗，住院期间医生建议吃替比夫定或者打干扰素，之后选择注射干扰素，注射了三个月病毒载量没有下降，6个月以后还是没有下降，这个时候是不是可以停止干扰素了？

姚光弼：现在干扰素在国内有五种，一类就是普通干扰素，a-1b，a-2b等等，有国产的还有进口的，这里面良莠不齐。当时转氨酶是90多，病毒量比较高，这种情况下应该用核苷类药物。

　　女性对核苷酸类似物效果比较好，但是母婴传播效果要差一点，第三点有没有肝硬化，有肝硬化的话就不能用干扰素了，第四用药的经济能力多少，长效干扰素费用比较高，一年要十来万，且不能报销。

　　现在替比夫定是一个很好的选择，按照路线图每12周测定一次DNA，根据测定的结果看下一步怎么走，这个病人干扰素停了没问题的，核苷酸类似物不能马上停，停了以后会出现很多的问题。

主持人：治疗这么长时间病毒量也不下来，是不是用药需要一个调整？

姚光弼：这个要看用什么干扰素。

主持人：用核苷酸类似物是不是也会出现刚开始疗效不太明显需要持续一段时间？

姚光弼：如果是用替比夫定的话三个月的时候至少下来2到3个LOG，最理想的是病毒下降到4次方以下或者检测不到。

网友：现在还没有孩子，治疗方案的选择哪些对孩子比较好？

姚光弼：替比夫定可以选择。

主持人：最后请姚教授为我们今天的访谈做一个小结，另外也请姚教授讲一下出诊时间和地点。

姚光弼：今天的访谈是希望大家认识到慢性乙型肝炎需要一个长期的治疗，另外治疗的初始很重要，要找一个负责的医生，医生第一要有足够的知识，第二要有足够的技巧，第三对病人要有足够的认真和热情，有了这三点就比较容易成功。

我的门诊时间是周一、周三下午，平时是13：30开始，夏天是14：00开始，地点在西康路静安区中心医院免疫门诊，在门诊三楼。不要排队，先来先看，看完为止，希望大家有需要可以来看看。

主持人：我们今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注和姚教授的指导，通过今天的访谈相信各位网友对乙肝的疗效和预期都有一个清楚的了解，谢谢大家！